Article écrit en collaboration avec le Dr Valentine Saunier.
Le glaucome et la sécheresse oculaire sont deux pathologies ophtalmologiques fréquentes qui, bien que distinctes, présentent de nombreux liens. Cette interaction est largement liée aux traitements du glaucome, en particulier aux collyres hypotenseurs, qui peuvent induire ou aggraver une atteinte de la surface oculaire.
Lorsqu’un œil présente déjà une surface oculaire fragile, inflammatoire ou douloureuse, la tolérance aux collyres hypotenseurs devient souvent difficile, voire impossible pour certains patients. Cette réalité, encore insuffisamment prise en compte, complique la prise en charge et peut mettre en tension la préservation du nerf optique et la qualité de vie.
Cet article propose une synthèse actualisée des mécanismes communs entre glaucome et sécheresse oculaire, de leur impact clinique, des examens utiles, et des stratégies thérapeutiques actuelles et futures, avec un accent particulier sur les limites des traitements disponibles et les besoins de recherche.
1. Qu’est-ce que le glaucome ?
Le glaucome est une maladie chronique du nerf optique. Il se caractérise par :
- Une dégénérescence progressive des fibres du nerf optique ;
- Une augmentation souvent, mais pas toujours, de la pression intraoculaire (PIO) ;
- Une altération du champ visuel pouvant mener, rarement, à la cécité.
C’est la première cause de cécité irréversible dans le monde.
Les différents types de glaucomes
- Glaucome à angle ouvert (le plus fréquent – environ 2% de la population) :
Évolution lente, nécessite un traitement prolongé par collyres hypotenseurs ( hypotonisant) ou par laser (Laser SLT). - Glaucome à angle fermé ou par fermeture de l’angle :
Peut provoquer des crises aiguës très douloureuses à cause d’une augmentation importante de la pression intra-oculaire ; le traitement repose souvent sur une iridotomie pratiquée au laser, une chirurgie du cristallin ou d’autres interventions spécifiques. - Glaucomes secondaires (traumatiques, inflammatoires, liés aux corticoïdes…).
Facteurs de risque
Les facteurs de risques sont :
- Le facteur de risque principal et le seul qui est modifiable est une pression intraoculaire élevée (>21mmHg) ;
- Antécédents familiaux au 1er degré ;
- Âge avancé ;
- Épaisseur de cornée fine ;
- Myopie forte ;
- Diabète, hypertension ;
- Utilisation prolongée de corticoïdes.
2. Qu’est-ce que la sécheresse oculaire ?
La sécheresse oculaire (ou syndrome de l’œil sec) est une maladie multifactorielle de la surface oculaire due à :
- Un déficit de production lacrymale (sécheresse aqueuse) ;
- Un défaut de qualité des larmes, notamment en cas de dysfonction des glandes de Meibomius (sécheresse évaporative) – la plus répandue ;
- Une combinaison mixte (déficit aqueux, lipidique, mucinique).
Les symptômes incluent brûlures, rougeurs, sensation de grain de sable, douleurs, photophobie, vision fluctuante.
Comment diagnostique-t-on une sécheresse oculaire ?
Chez les patients glaucomateux, la sécheresse oculaire est souvent sous-diagnostiquée, en particulier lorsqu’elle est iatrogène.
Les examens les plus courants à réaliser pour le diagnostic sont principalement :
- BUT (Break-Up Time) : mesure de la stabilité du film lacrymal ;
- Tests colorés (fluorescéine, lissamine) : recherche de lésions de surface ;
- Schirmer : mesure de la quantité de larmes produites ;
- Meibographie : analyse des glandes de Meibomius.
Vous pouvez consulter notre article dédié sur le diagnostic de la sécheresse oculaire ici.
3. Pourquoi le glaucome et la sécheresse oculaire sont-ils souvent liés ?
Liens épidémiologiques
Jusqu’à 50 % des patients glaucomateux développent une sécheresse oculaire.
Inversement, la sécheresse augmente la gêne et l’inflammation chez les patients ayant un glaucome.
Rôle des traitements du glaucome
La sécheresse chez les patients atteints de glaucome est souvent d’origine iatrogène, c’est-à-dire, induite par les médicaments eux-mêmes (par les collyres hypotenseurs dans le cas du glaucome) :
- Présence de conservateurs comme le BAK (Chlorure de benzalkonium) : toxiques pour la surface oculaire, provoquent inflammation et altération cellulaire (consulter notre article sur les conservateurs ici) ;
- Principes actifs eux-mêmes (bêta-bloquants, prostaglandines…) : peuvent perturber le film lacrymal et sont parfois mal tolérés, en particulier pour les surfaces oculaires fragiles. Les bêta-bloquants diminuent la production lacrymale et peuvent altérer le film lacrymal, provoquant sécheresse et irritation. Les analogues des prostaglandines peuvent induire inflammation, hyperémie et hypersensibilité cornéenne, aggravant douleurs et inconfort. Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et les agonistes alpha-2 peuvent également provoquer irritation, picotements ou rougeur.
Malheureusement, certaines personnes ne tolèrent aucun collyre hypotenseur, même sans conservateur, en raison des irritations, rougeurs et inflammations que peuvent provoquer les principes actifs eux-mêmes.
Mécanismes inflammatoires
Glaucome et sécheresse oculaire partagent un terrain inflammatoire entraînant un cercle vicieux :
Traitements → inflammation → sécheresse → majoration de l’inflammation → intolérance thérapeutique.
Ce cercle vicieux est au cœur de la difficulté de prise en charge.
4. Impact clinique de la co-occurrence
Qualité de vie
La co-occurrence glaucome/sécheresse oculaire augmente :
- douleurs chroniques et inconfort ;
- rougeur conjonctivale ;
- limitation fonctionnelle et fatigue visuelle ;
- altération majeure de la qualité de vie ;
- Induisant donc de fortes difficultés à tolérer les collyres hypotenseurs.
Observance des traitements
Les effets secondaires liés à la sécheresse expliquent une diminution du nombre de prises des collyres voir un abandon de traitement, ce qui augmente le risque de progression du glaucome.
5. Comment prendre en charge les deux maladies ?
Adapter le traitement du glaucome
Pour adapter le traitement du glaucome, on peut :
- Privilégier des collyres sans conservateurs ou unidoses ;
- Changer de classe médicamenteuse en cas d’intolérance ;
- Envisager des alternatives non médicamenteuses, tel que le Laser SLT, lorsque nécessaire (ce type de laser n’induisant pas de sécheresse oculaire).
Laser et chirurgie
Au-delà des collyres hypotenseurs, des possibilités d’opérations sont possibles :
- Trabéculoplastie sélective (SLT) : utile dans certains glaucomes à angle ouvert, mais non indiquée en cas d’iris plateau ou d’anomalies de l’angle ;
- MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) : techniques chirurgicales modernes, beaucoup moins invasives, utilisées de plus en plus tôt pour réduire la dépendance aux collyres ;
- Chirurgie filtrante (trabéculectomie, sclérectomie non perforante) :
interventions réservées aux glaucomes sévères ou résistants.
Elles peuvent, plusieurs années plus tard, modifier la surface oculaire, créer des irrégularités entraînant des kératites ou ulcères, surtout si la surface était déjà fragilisée par les conservateurs.
Traiter la sécheresse oculaire
En parallèle, il est primordial de traiter la sécheresse oculaire (article dédié aux traitements en France disponible ici) et d’optimiser les traitements antiglaucomateux pour ne pas l’aggraver dans la mesure du possible.
Suivi coordonné
Une prise en charge optimale repose sur la collaboration entre :
- un ophtalmologue spécialiste du glaucome ;
- un ophtalmologue spécialiste de la surface oculaire (si possible en sécheresse oculaire) : l’annuaire des ophtalmologues spécialisés en sécheresse oculaire est consultable via ce lien.
Le patient doit signaler explicitement la coexistence des deux pathologies afin d’adapter les choix thérapeutiques.
Cette coordination permet :
- d’éviter des traitements incompatibles ;
- d’anticiper l’intolérance aux collyres ;
- d’optimiser la stratégie (médicaments, lasers, MIGS…) ;
- d’améliorer réellement la qualité de vie.
6. Recherches actuelles et perspectives
Malgré les progrès réalisés dans la prise en charge du glaucome, les options thérapeutiques actuelles restent insuffisantes pour un nombre important de patients, en particulier lorsque la pathologie glaucomateuse coexiste avec une atteinte de la surface oculaire.
Les données de la littérature et l’expérience clinique convergent pour montrer que :
- l’offre de collyres hypotenseurs sans conservateurs demeure limitée, alors même que ces formulations sont associées à une meilleure tolérance de la surface oculaire et à une meilleure observance ;
- les collyres disponibles, y compris sans conservateurs, peuvent induire ou aggraver une sécheresse oculaire, une inflammation chronique et des douleurs, du fait non seulement des conservateurs mais aussi des principes actifs eux-mêmes ;
- une proportion non négligeable de patients présente une intolérance sévère à toute instillation chronique, les plaçant dans une situation thérapeutique particulièrement complexe.
Enjeux majeurs
Les principaux enjeux identifiés sont les suivants :
- Développer davantage de collyres hypotenseurs réellement compatibles avec la surface oculaire
Il ne s’agit plus uniquement de supprimer les conservateurs, mais de concevoir des formulations globalement non toxiques pour la surface oculaire, intégrant le choix du principe actif, des excipients et du mode de délivrance, afin de limiter l’inflammation, l’atteinte épithéliale et l’instabilité du film lacrymal ; - Mieux comprendre et réduire les effets inflammatoires et neuro-sensoriels induits par les principes actifs
Certaines classes de collyres hypotenseurs peuvent provoquer, indépendamment des conservateurs, une irritation, une inflammation ou une hypersensibilité cornéenne. Ces mécanismes restent encore imparfaitement compris et nécessitent des travaux spécifiques, notamment sur l’inflammation chronique de la surface oculaire et la douleur oculaire ; - Mieux prendre en compte les patients intolérants à toute instillation chronique
Chez ces patients, les stratégies thérapeutiques conventionnelles atteignent leurs limites. Leur situation doit être reconnue comme un véritable besoin médical non couvert, nécessitant des alternatives validées.
Axes de recherche et perspectives
Plusieurs pistes sont actuellement explorées ou apparaissent prioritaires :
- Développement de nouvelles formulations hypotensives sans conservateurs, avec une attention accrue portée à la tolérance de la surface oculaire et à l’impact inflammatoire global des traitements ;
- Approches ciblant l’inflammation de la surface oculaire, en complément du traitement du glaucome, afin de rompre le cercle vicieux inflammation–sécheresse–intolérance ;
- Nouvelles voies d’administration, visant à réduire ou supprimer la nécessité d’instillations quotidiennes : implants à libération prolongée, dispositifs délivrant les traitements sur plusieurs mois, ou autres systèmes permettant un contrôle de la pression intraoculaire avec un impact minimal sur la surface oculaire.
Enjeux d’accès aux soins et de politiques de santé
Il est fondamental que l’offre de collyres sans conservateurs augmente et ne se réduise pas, et que ces formulations soient pleinement accessibles et remboursées. Une diminution de cette offre constituerait une véritable paupérisation des soins pour les patients présentant une surface oculaire fragile ou inflammatoire.
Plus largement, le renforcement de la recherche sur des traitements innovants est indispensable afin d’éviter une situation encore trop fréquente : devoir choisir entre la prévention d’une pathologie potentiellement cécitante et la dégradation sévère de la surface oculaire.
Ce choix ne devrait pas exister dans une prise en charge moderne du glaucome, qui doit viser simultanément la préservation du nerf optique, la tolérance à long terme des traitements et la qualité de vie des patients.
Conclusion
Le glaucome et la sécheresse oculaire ne doivent plus être appréhendés comme deux entités indépendantes, mais comme des pathologies fréquemment intriquées, partageant des mécanismes iatrogènes, inflammatoires et parfois neuro-sensoriels communs. Dans un grand nombre de situations cliniques, les traitements du glaucome, indispensables à la préservation du nerf optique, peuvent constituer un facteur d’altération de la surface oculaire, en particulier chez les patients présentant déjà une fragilité oculaire.
Il est toutefois essentiel de rappeler que les collyres hypotenseurs demeurent, dans la majorité des cas, le traitement de première intention du glaucome et qu’ils sont le plus souvent nécessaires, voire irremplaçables, en particulier dans les formes évoluées ou à haut risque. Leur efficacité dans la prévention de la perte visuelle est largement démontrée et ne doit pas être remise en cause. L’enjeu n’est donc pas d’opposer traitement du glaucome et protection de la surface oculaire, mais de concilier les deux de manière optimale.
Chez certains patients, cependant, l’intolérance aux collyre, liée aux conservateurs, aux principes actifs eux-mêmes ou à une hypersensibilité de la surface oculaire, complique la prise en charge, altère la qualité de vie et peut compromettre l’observance. Dans ces situations, une adaptation précoce de la stratégie thérapeutique est essentielle.
Une prise en charge moderne du glaucome ne peut ainsi se limiter au seul contrôle de la pression intraoculaire. Elle doit intégrer de façon systématique l’évaluation de la surface oculaire, anticiper les risques d’intolérance et mobiliser l’ensemble des options disponibles. Parmi celles-ci, le laser SLT occupe une place croissante : déjà bien diffusé, validé et recommandé dans certaines indications, il constitue une alternative efficace ou un complément aux collyres, sans impact délétère direct sur la surface oculaire. Les techniques chirurgicales mini-invasives (MIGS) s’inscrivent également dans cette logique de réduction de la dépendance aux traitements topiques, lorsque le contexte clinique le permet.
Au-delà de la pratique clinique individuelle, cette problématique soulève des enjeux importants de recherche et de politiques de santé. Le développement de collyres hypotenseurs mieux tolérés, l’élargissement et la sécurisation de l’offre de formulations sans conservateurs, ainsi que la reconnaissance des patients intolérants à toute instillation chronique comme présentant un besoin médical non couvert, sont des axes majeurs d’amélioration.
L’objectif doit rester clair et partagé : préserver la vision tout en garantissant une tolérance à long terme des traitements et une qualité de vie acceptable. Une prise en charge du glaucome centrée sur le patient doit permettre d’éviter que le contrôle d’une pathologie potentiellement cécitante ne se fasse au prix d’une dégradation sévère et durable de la surface oculaire.
Sources :
https://www.realites-cardiologiques.com/wp-content/uploads/sites/2/2012/07/RO194_labbe.pdf
https://www.institut-vision.org/sites/default/files/documents/2024/news_15-GLAUCOME-WEB.pdf
https://www.associationfranceglaucome.fr/les-pistes-de-la-recherche-dans-le-domaine-du-glaucome/
https://www.youtube.com/watch?v=F9jE5bkrTt0&list=PLL8DRH-myQsZ4YSPih2lsGXJu_TT-CYc5
